入会申込

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はじめてご利用の方はこのまま下記のフォームから入会申込ください。

「職業」で「その他」を選択された方は、内容を必ずご記入ください。
また、職業欄と重複する場合でも、連絡欄の「お立場」へのご回答は必須です。
記載がない場合、審査を行うことができませんのでご注意ください。

「ご自宅」は必須欄です。自宅か勤務先の住所等をご記入ください。
勤務先住所等を入力する際には「勤務先」欄に同じ内容を記載してください。

なお、入会には入会年度の4月1日時点で満18歳以上であることが必要です。
18歳未満の方は、保護者の方がお申し込みください。

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卒業

名称
部署/役職等
住所 *海外在住の方は都道府県で"(海外)"をお選びください
電話番号
直通/内線番号
住所 *海外在住の方は都道府県で"(海外)"をお選びください
電話番号
携帯番号
* 電話番号あるいは携帯番号のいずれかをご入力ください
事務局に申し伝えたい内容や必要事項があればご記入ください。
文書や画像など最大2ファイル、合計 6MB まで添付できます。
* 添付されたファイルは入会申込手続きにのみ用いられ、手続き完了後に破棄されます
下記内容を一読いただき、同意のうえ申し込み手続きへとお進みください。
会員規約をご確認、同意いただいた上、入会申込みをお願いいたします。
 日本場面緘黙研究会 規約
 https://mutism.jp/about-us/bylaw/
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【事務局】
〒380-8544
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